Метронидазол при болезни крона

Лечение болезни Крона антибиотиками

16.03.2018 admin 0 Comments

Одно из лучших направлений терапии болезни Крона — лечение антибиотиками. Почему именно помогают эти препараты — достоверно пока не известно. Но они во многих случаях оказываются эффективными и при этом стоят совсем недорого. Наши врачи обычно выписывают антибиотики при БК короткими курсами — до 2 недель. Но в других странах есть и другие, более интересные, подходы к лечению этими препаратами.

Информация, представленная в статье — это не руководство к действию. Но, если у вас БК, ознакомиться с ней будет не лишним.

Как работают антибиотики при болезни Крона

Часть передовых исследователей счита ю т, что ключевую роль в развитии болезни Крона играет микобактерия паратуберкулеза (МБП, лат. m ycobacterium avium paratuberculosis, MAP ). Они развивают эту гипотезу, но сказ ать точно, верна она или нет, пока не представляется возможным.

Также разрабатываются способы лечения БК, которые сводятся к борьбе с МБП. Есть два основных направления:

лечение антибиотиками (анти-МБП антибиотикотерапия, антимикобактериальная антибиотикотерапия, АМАТ, англ. a typical m ycobacterial a ntibiotic t herapy, AMAT );

вакцина против МБП.

Если болезнь Крона у людей действительно вызывает микобактерия туберкулеза, то вакцина может оказаться способом излечения этого заболевания. Но будет ли она работать — пока неясно.

А вот длительное лечение болезни Крона антибиотиками уже доказало свою эффективность и применяется передовыми врачами в разных уголках мира — в Австралии, Великобритании, США и других странах. Такая терапия обходится недорого и доступна каждому.

Если лечение болезни Крона антибиотиками приводит к ремиссии — не факт, что это происходит именно за счет подавления МБП. Тем не менее, если такая терапия работает для конкретного пациента, значит, ее можно (и зачастую нужно) применять.

Какие антибиотики используются для лечения БК

В АМАТ применяются главным образом два типа антибиотиков:

препараты широкого спектра действия, такие как ципрофлоксацин, которые подавляют и МБП, и множество других бактерий;

противотуберкулезные антибиотики широкого или узкого спектра действия.

Под руководством доктора Бороди был разработан препарат, который подавляет МБП. В его состав входят три антибиотика:

Доктор Бороди считает, что именно такая комбинация антибиотиков максимально эффективна при болезни Крона. Принимать этот комбинированный препарат рекомендуется 5 раз в день. Последнее, что я о нем слышал — он находится на финальной стадии испытаний. Если их признают успешными, начнется процесс одобрения FDA, после чего препарат сможет появиться на рынке США. Даже если это средство появится, до России и близлежащих стран доберется оно не скоро.

Но лечиться антибиотиками можно уже сегодня. При этом достать клофазимин довольно трудно. Изначально он предназначается для лечения лепры. Сегодня эта болезнь уже не является проблемой, и средства от лепры просто невозможно найти в аптеках. Поэтому клофазимин можно заменить другими препаратами.

В АМАТ-протоколе используются следующие антибиотики:

макролиды — кларитромицин, азитромицин;

фторхинолоны — ципрофлоксацин, левофлоксацин;

рифамицины — рифампицин, рифабутин;

другие противотуберкулезные препараты, помимо рифампицина и рифабутина, такие как этамбутол;

В общем виде эффективная схема антибиотикотерапии без клофазимина выглядит следующим образом:

препарат из группы макролидов;

препарат из группы рифамицинов;

третий препарат — им может быть один из фторхинолонов, метронидазол или этамбутол.

Вот пара примеров эффективных комбинаций без клофазимина:

кларитромицин, рифампицин, левофлоксацин;

азитромицин, рифабутин, этамбутол.

К ларитромицин эффективнее азитромицина, а рифабутин эффективнее рифампицина.

Как лечить болезнь Крона антибиотиками

Основные правила лечения болезни Крона антибиотиками:

имеет смысл принимать сразу 3-4 препарата;

терапия должна продолжаться от полугода до 3 лет;

терапию нужно проходить под наблюдением врача и под контролем анализов и обследований.

Если принимать 1 или 2 антибиотика, у бактерий может быстро выработаться резистентность. После этого дальнейшее лечение окажется неэффективным. Именно поэтому лучше сочетать 3 или даже 4 препарата.

Но иногда оказывается достаточно меньшего количества. Например, одна моя знакомая с болезнью Крона 7 лет продержалась в ремиссии, принимая ципрофлоксацин. А знакомая моей знакомой 2 года принимает кларитромицин и рифабутин. От клофазимина она отказалась, так как его трудно достать в США, где она живет.

Что касается анализов, я думаю, что перед началом приема антибиотиков стоит в первую очередь сдать кровь на печеночные пробы и показатели почек, а также пройти ЭКГ. Эти обследования нужно периодически повторять во время курса для контроля.

Доктор Уильям Чемберлин рекомендует следующие дозировки антибиотиков для лечения болезни Крона по АМАТ-протоколу:

кларитромицин: 500 мг 2 раза в день;

азитромицин: 250 мг в день;

рифампицин: 300 мг дважды в день;

рифабутин: 150 мг 2 раза в день;

этамбутол: от 800 до 1200 мг в день;

ципрофлоксацин: 500 мг 2 раза в день

левофлоксацин: 500 мг в день;

клофазимин: 100 мг в день.

Список неполный, но это основные средства, которые можно применять.

По поводу эффективности лечения болезни Крона по АМАТ-протоколу:

под наблюдением доктора Бороди эту терапию прошли больше 900 пациентов, 70% из них достигли полной ремиссии, 20% — частичной, остальным лечение не помогло либо они не перенесли лечения антибиотиками;

результаты доктора Чемберлина, под наблюдением которого терапию прошли больше 200 пациентов: 50% полных ремиссий, 25-30% частичных ремиссий, остальные пациенты не ответили на лечение или не перенесли терапию антибиотиками.

Таким образом, антибиотики — не панацея, но цифры довольно обнадеживающие.

Проблема резистентности бактерий

Российские врачи при болезни Крона выписывают антибиотики курсами продолжительностью до 2 недель. Проблема в том, что бактерии вырабатывают к ним резистентность. При таком подходе первые 1-2, а то и 3 раза антибиотик может сработать, а после этого — просто потерять свою эффективность.

Таким образом любой больной с БК может быстро «убить» для себя эффективные препараты с минимальными побочными эффектами — фторхинолоны. Если у бактерий выработалась резистентность к ципрофлоксацину, все другие фторхинолоны первого поколения, такие как левофлоксацин, тоже перестанут работать. Моксифлоксацин — фторхинолон второго поколения — при этом может остаться работоспособным, а может также потерять эффективность.

Таким образом, есть два принципиально разных варианта:

принимать антибиотики в соответствии с рекомендациями наших врачей;

пить их по АМАТ-протоколу.

Какой вариант выбрать — это важный вопрос, над которым стоит задуматься. Нужно понимать, что антибиотики с одной стороны могут принести хороший эффект, а с другой — они имеют побочные эффекты. Тем не менее, все, у кого болезнь Крона средней степени тяжести или тяжелая БК, знают, какой это кошмар. Если антибиотики помогут выйти в ремиссию, то, конечно, это может оказаться неплохим вариантом.

Помимо перечисленных в статье фармакологических препаратов есть и еще одно эффективное средство — масло орегано. Оно действует как мощный системный антибиотик и также оказывается эффективным при болезни Крона. Важное преимущество масла орегано в том, что бактерии не вырабатывают резистентность к нему. Читайте о нем подробнее в этой статье.

Читайте также:  До зуба больно дотронуться что делать

Источник: myvse.ru

Тема: Метронидазол

Опции темы
Отображение
  • Линейный вид
  • Комбинированный вид
  • Древовидный вид

Сейчас обострение (после почти двух лет ремиссии), опять в больничке, капают курс (7-10) метрогила помимо прочего.
Прошлый раз перед ремиссией тоже капали в/в дважды в день. Никаких побочных проявлений кроме того, что ноги ниже колен чешутся. В отделении девушке с кроном тоже прокапали и реакция была такой же, но это считаю сносно. Ухудшения состояния от приема метрогила в/в не было прошлый раз и нет сейчас.

Давеча попринимал 500 мг х 3 раза в день в таблетках и пожалел. Пошла кровь((. В больнице каждое обострение капали, переносил легче. Нападала диарея, но в конечном итоге становилось легче. А в таблетках – жесть (для меня в частности).

Уже отписался в теме про аб но и тут спрошу. Послабления стула на фоне приема метронидазола норма? Или нужно отменять препарат. Пью по 500 два раза, из туалета не выхожу сильно слабит.

А мне только метронидазол и помогает. Раньше нормикс помогал, теперь не помогает. Побочек от приёма не заметила.

Метронидазол

Метронидазол был неоднократно предписан врачом для леченияпарапроктита. После появления неприятных симптомов решил разузнать про этот препаратпобольше.
В большинстве описанийметронидазола побочные действия идут списком, без расшифровки, а вот что нарылна сайте одного из производителей:
Побочноедействие
Серьезные реакции: судорожные припадки, энцефалопатия,асептический менингит, оптическая и периферическая нейропатия (с онемением илипарестезией конечностей). При возникновении каких-либо неврологическихсимптомов, необходимо прекратить прием метронидазола и немедленно обратиться кврачу.
Частые побочные реакции: расстройства желудочно-кишечноготракта (тошнота у 12% пациентов, рвота, анорексия, диарея, дискомфорт вэпигастральной области, спастические боли в животе, запор) головная боль.
Возможны также следующие побочные реакции:

Полость рта: резкий, неприятный металлический привкус ворту, ощущение «неровности» языка, глоссит, стоматит. Данные симптомы могут бытьсвязаны с ростом грибков рода Candidaво время терапии.
Гемопоэтические расстройства: обратимая нейтропения(лейкопения); стойкая тромбоцитопения.
Сердечно-сосудистые расстройства: уплощение Т-зубца на ЭКГ.
Расстройства центральной нервной системы: энцефалопатия,асептический менингит, судорожные припадки, оптическая нейропатия,периферическая нейропатия, головокружение, нарушение координации, атаксия,спутанность сознания, дизартрия, раздражительность, депрессия, слабость,бессонница.
Гиперчувствительность: крапивница, эритематозная сыпь,синдром Стивена-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, ощущениеприливов, заложенность носа, сухость во рту (влагалище или вульве), лихорадка.
Нарушение функции почек: дизурия, цистит, полиурия,недержание мочи, чувство напряжения в области таза. Темный цвет мочи, вероятно,обусловленный метаболитом (частота: 1 случай из 100000).

Другие: рост грибков рода Candida, диспареуния, снижение либидо, проктит и кратковременныеболи в суставах. При употреблении алкогольных напитков с метронидазоломвозможны боли в животе, тошнота, рвота, покраснение кожных покровов илиголовная боль. Возможно изменение вкуса алкогольных напитков, редко – развитиепанкреатита.

Вэкспериментах на крысах и мышах метронидазол оказывал канцерогенное действие. Упациентов с болезнью Крона возможно развитие гастроинтестинального рака идругих вариантов экстраинтестинального рака (возможно развитие рака молочнойжелезы и толстой кишки при использовании метронидазола в высоких дозах втечение длительного периода времени). Метронидазол не рекомендуется дляприменения у пациентов с болезнью Крона.

Придлительном применении возможнопоявление перифирической невропатии, в частностинередки парестезии, носящиенеобратимый характер .

Для периферическойневропатии характерны симптомы, как правило, возникающие в зоне ступни. Приэтом отмечается потеря чувствительности, онемение, покалывание или боль,распространяющиеся по всей ноге в сторону корпуса. Невропатия часто затрагиваетруки и ноги. Возникает слабость в суставах, что ведет к неуклюжести и частымпадениям. Симптомом для невропатии может быть чрезмерная чувствительность кприкасаниям, онемение и покалывания кожи.

Из-за низкой чувствительности к боли повреждения становятсяхуже и могут инфицироваться. Заражение распространяется на более глубокиеткани, включая кости. Иногда требуется ампутация конечности.

Вот теперь и сижу в позе Гамлета: “пить, или непить?” в следующий раз, тем паче, что после трех недель приема частичноонемела подошва левой ступни. Стоит еще упомянуть про кандидоз, рецидивирующийпри каждом курсе метронидазола.

Источник: www.kronportal.ru

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Болезнь Крона.

БОЛЕЗНЬ КРОНА.

Это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника, которое сопровождается гранулематозно-воспалительными, язвенно-некротическими, рубцово-стенозирующими изменениями.
Патологический процесс может быть в любом отделе (от ротовой полости до анального отверстия ) пищеварительног тракта . В большинстве случаев процесс начинается в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит). Протяженность поражения при БК может быть различной : от 3-4 см до 1 метра и более.

Этиопатогенез .
В оздействие вирусов и бактерий на сенсибилизириванную слизистую оболочку толстого и тонкого кишечника.
Патанатомия: глубокое поражение слизистой. Поражения могут быть выявлены на разных уровнях ( «прыжки кенгуру»).

Диагностика.
R- обследование, ректороманоскопия с биопсией.
Имеются изьязвления на разных участках, стенотические изменения просвета кишки, симптом струпы (шнурка), кишечник сужен.
При макроскопическом осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани. Регионарные лимфатические узлы увеличены.

В зоне поражения слизистая имеет вид «булыжной мостовой», где участки сохраненной слизистой чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слой. Здесь же выявляются свищи, абсцессы и стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница.

Клиника.
Появление болей, поносов, мелена (нечастый симптом).
Пальпаторно выявляются бугристые участки кишки, конгломераты, можно подумать об опухоли. Характерно раннее образование свищей в сторону мочевых путей, половых органов. В моче может быть примесь кала.
Поражается анус, нередко повышение t, лейкоцитов, СОЭ, анемия, снижение альбуминов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА.

Общие принципы.
Основные принципы лечения больных БК состоят в определенности рекомендации по образу жизни, питанию, медикаментозному лечению при обострении заболевания.

Диета при Болезни Крона.

  • Избыточное употребление сахара может явиться одной из причин, способствующих обострению и возникновению БК.
  • С целью устранения диареи во время проведения адекватной терапии необходимо назначить безлактозную диету.
  • После операций нужно перейти на парентеральное питание.
  • При синдроме короткой кишки (менее 100 см кишка ), еюно- или илеостоме показаны энтеральные добавки и цитраглюкосолан для восстановления потери жидкости, микроэлементов, минеральных веществ.
  • При стеаторее предписывается диета, бедная жиром.
  • При обострении болезни, неподдающейся лечению стероидами, назначается основная диета с энтеральными добавками (раствор аминокислот могут вводиться через назогастральный зонд, так как их прием внутрь используется трудно из-за плохой переносимости).
  • Специфические дефициты (железо, фолиевая кислота, жирорастворимые витамины,цинк и др.) восполняются путем назначения соответствующих препаратов.

Медикаментозное лечение.

Для тяжелого обострения характерно наличие следующих симптомов:

  • Внешний вид больного,
  • Рвота,
  • Фебрильная лихорадка,
  • Тахикардия более 90 ударов в минуту,
  • Выраженность лабораторных признаков (альбумин менее 35 г/л, увеличение С- реактивного белка, СОЭ, лейкоцитов).

При наличии таких проявлений БК больной нуждается в срочной госпитализации, для проведения неотложных лечебных мероприятий:

  • В/в введение жидкости и электролитов, особенно калия, так как больные нередко обезвожены.
  • В/в введение гидрокортизона ( начальная доза 100 мг 3 раза в день).
  • Внутрь метронидазол ( трихопол и др.) по 500 мг 3 раза в день для устранения инфицированности кишечника условно-патогенной микрофлорой, присущей этому заболеванию.
  • Гемотрансфузии с целью устранения анемии, которая нередко бывает довольно значительной (уровень гемоглобина следует поднять до 10 г%).
  • В/в введение гидрокортизона продолжается в течение 5 дней, и, как только прекращается рвота и появляется возможность приема лекарств внутрь, сразу же заменяют в/в введение гидрокортизона на прием внутрь 40 мгпреднизолона в день.
  • Результаты лечения оцениваются по срокам (частота стула , боли в животе, анорексия, диспепсия, пальпаторная болезненность живота,лихорадка, тахикардия ), лабораторных показателей ( гемоглобина, эритроцитов, СОЭ, С-реактивного белка, альбумина, электролитов).
  • Если на фоне гидрокортизона и других лекарств не наступает улучшения, то возможно показано хирургическое лечение.
  • Если у больного анорексия и выраженная диспепсия (тошнота и др,), то от насильственного приема пищи нужно воздержаться, но обеспечить прием жидкости.
Читайте также:  Болит внизу справа у женщины

Легкая форма характеризуется наличием кишечного дискомфорта, болезненностью при пальпации живота, умеренным увеличением СОЭ и/или появлением С- реактивного белка.

  • Лечение проводится амбулаторно (больные при необходимости могут госпитализироваться в основном для дообследования и начала лечения).
  • Преднизолон внутрь по 30 мг в день в течение недели, далее на 2 неделе доза снижается до 20 мг в день.

Если на этом фоне сохраняются боли в животе, то больному рекомендуется на длительный срок перейти на протертую диету.
При наступлении стойкой ремиссии суточная доза преднизолона снижается на 5 мг в день через каждые 2-4 недели.
Прием преднизолона прекращается тогда, когда наступает стойкая клиническая ремиссия и нормализуются лабораторные показатели.
Больные БК в амбулаторных условиях подлежат регулярному врачебному наблюдению и обследованию ( каждые 2-4 нед., иногда реже ).

Поддерживющая терапия длительное время при БК не проводится, но у некоторых больных при отмене препарата наступает обострение, поэтому прием препарата сохраняют на длительный срок.

Нестероидная терапия (альтернативное лечение стероидной терапии).

  • Сульфасалазин по 2,0 г в день. Препарат можно сочетать с кортикостероидами, если процесс локализуется в толстой кишке.
    Поддерживающая терапия сульфасалазином нужна только, если под его влиянием наступила ремиссия.
  • Месалазин (мезакол, салофальк и др.) по 1200 мг в день назначают вместо сульфасалазина, если процесс при БК локализуется в тонкой кишке.
  • Азатиоприн (имуран и др.) из расчета 2-2,5 мг на кг МТ в сутки назначается в комбинации со стероидными гормонами.
  • Метронидазол (нидазол, трихопол, и др. син) по 400 мг 3 раза в день при перианальном поражении или инфекции (дисбактериоз и др.). Метронидазол можно сочетать с другими антибактериальными препаратами, например, ципрофлоксацином ( по 500 мг 2 р в день).

Источник: www.medglav.com

Блокнот Больного ВЗК. IBD NOTE.

Болезнь Крона, диагностика, диета, лечение

Метронидазол

Возможность антибиотикотерапии должна быть рассмотрена у пациентов, не переносящих препараты 5 АСК или без улучшения после 3-4 недель терапии ими. Метронидазол является наиболее изученным из доступных антибиотиков и контролированные исследования подтверждают его эффективность в качестве основной терапии колита и илeоколита при БК. Одно исследование, например, рандомизировало 78 пациентов на перекрестную терапию метронидазолом (400 мг два раза в день) или сульфасалазином (1.5 грамма два раза в день). Метронидазол был незначительно более эффективен, чем сульфасалазин. Среди пациентов с безуспешной начальной терапией, таковые переведенные на метронидазол продемонстрировали значительное снижение активности БК, что не наблюдалось у пациентов переведенных с метронидазола на сульфасалазин. Метронидазол в дозе 10 мг/кг эффективен у большинства пациентов и возможность увеличения дозы до 20 мг/кг должна быть рассмотрено у больных без ответа. Как было упомянуто выше, возможно использование других антибиотиков как ципрофлоксацина с или без метронидазола или кларитромицина.

Метронидазол – это антибиотик, уничтожаеющий бактерии, которые вызывают инфекции и воспаления кишечника.

Почему применяют этот препарат

Метронидазол могут применять в лечении:

Исследования показали, что метронидазол может быть достаточно эффективным в предотвращении симптомов болезни Крона после хирургического вмешательства.

Другие исследования свидетельствуют, что этот препарат уменьшает проявления симптомов болезни Крона, особенно в том случае, если воспаление поражает толстую кишку. В некоторых случаях он действует более эффективно, чем сульфасалазин. Но антибиотики не действуют достаточно эффективно после их длительного приема и дают серьезные побочные эффекты. Очень редко метронидазол применяют длительный период для лечения болезни Крона или ее ремиссии.

Этот препарат могут применять параллельно с другими антибиотиками или медикаментами.

Полость рта: резкий, неприятный металлический привкус ворту, ощущение «неровности» языка, глоссит, стоматит. Данные симптомы могут бытьсвязаны с ростом грибков рода Candidaво время терапии.

Другие: рост грибков рода Candida, диспареуния, снижение либидо, проктит и кратковременные боли в суставах. При употреблении алкогольных напитков с метронидазоломвозможны боли в животе, тошнота, рвота, покраснение кожных покровов илиголовная боль. Возможно изменение вкуса алкогольных напитков, редко – развитиепанкреатита.

Вэкспериментах на крысах и мышах метронидазол оказывал канцерогенное действие. У пациентов с болезнью Крона возможно развитие гастроинтестинального рака и других вариантов экстраинтестинального рака (возможно развитие рака молочной железы и толстой кишки при использовании метронидазола в высоких дозах втечение длительного периода времени). Метронидазол не рекомендуется для применения у пациентов с болезнью Крона.

При длительном применении возможно появление перифирической невропатии, в частностинередки парестезии, носящие необратимый характер.

Для периферической невропатии характерны симптомы, как правило, возникающие в зоне ступни. При этом отмечается потеря чувствительности, онемение, покалывание или боль, распространяющиеся по всей ноге в сторону корпуса. Невропатия часто затрагивает руки и ноги. Возникает слабость в суставах, что ведет к неуклюжести и частым падениям. Симптомом для невропатии может быть чрезмерная чувствительность к прикасаниям, онемение и покалывания кожи.

Из-за низкой чувствительности к боли повреждения становятся хуже и могут инфицироваться. Заражение распространяется на более глубокие ткани, включая кости. Иногда требуется ампутация конечности.

Источник: ovzk.wordpress.com

Лечение болезни Крона

Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия. Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин. По аналогии с метронидазолом его назначают длительно – до 6 нед, в дозе 1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлоксацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее эффективными.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть выше (3-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК (2 г).

Читайте также:  Боль в левом подреберье при выдохе

Лечение осложнений.
Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.

При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:
– аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
– преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо включить антибиотики последних поколений.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от НЯК, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта.

Цель хирургического лечения при болезни Крона – борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

Перфорация кишечника или подозрение на неё – показание к экстренному хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).

Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования – формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого.

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки – рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику. Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта – в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.

Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки – терминальный илеит, который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального клапана – резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом случае – плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические осложнения.

Другое показание к операции – формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.

При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения – сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным лечением.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую операцию.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции – адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз

Пациенты длительное время нетрудоспособны и нуждаются в поддерживающем медикаментозном лечении.

Источник: medbe.ru